Nome (richiesto)
Cognome (richiesto)
Città (richiesto)
Provincia (richiesto)
E-mail (richiesto - NON sarà pubblicato)
La mia storia (richiesto)
Foto (richiesto)
JPG, max 500kB, largh. 500px-1000px
Io sottoscritto, portatore di una protesi oculare applicata in un ambulatorio della società DALPASSO S.r.l., autorizzo la società stessa ad utilizzare la mia immagine e le note allegate esclusivamente nella pagina “Testimonial” del sito internet www.dalpasso.it. Acconsento