Как создается глазной протез?

Прежде чем описывать этапы изготовления глазного протеза, напомним, что цель протезирования — не только покрытие или замена луковицы, а также и подвижность протеза, сохранение функциональности глазных век и, в более общем плане, восстановление адекватного психологического состояния после инвалидизирующей травмы.
Установка протеза предназначается для достижения этих результатов с течением времени с предотвращением потери эластичности тканей из-за старения. Акриловая смола (ПММА) позволяет адаптировать и изменять форму протеза несколько раз и без ограничений, за исключением тех, которые связаны с тяжестью причиненного вреда. С морфологической точки зрения к целям установки протеза относятся:

• Сохранение объема анофтальмической полости
• Уменьшение энофтальма (верхней плюсневой борозды)
• Восстановление движений век

Восковая модель

После определения параметров анофтальмической полости начинается первый этап изготовления протеза — восковая модель, которая создается путем изменения основы из смолы с помощью красного воска для моделей, нагреваемого и моделируемого вручную до получения нужной формы.

Гипсовая пресс-форма

После получения окончательной формы модели и ее разглаживая для удаления любых неровностей поверхности подготавливают жидкий гипс, который будет использоваться для изготовления пресс-формы. Гипс — это специальная смесь для медицинских пресс-форм, не содержащая примесей и состоящая из миллионов микрогранул одинакового размера, что позволяет избежать образования воздушных пузырьков и неровностей. После заливки гипса в пресс-форму она подвергается механической вибрации в течение заданного времени, способствующей выходу воздушных пузырьков.

Смешивание белой смолы

После изготовления гипсовой пресс-формы, воссоздающей форму протеза, который нужно получить, необходимо подготовить акриловую смолу, которая заполнит пресс-форму: эта операция называется «смешивание» и заключается в смешивании полимера в порошке с жидким мономером в очень точных пропорциях. Ошибка при смешивании может привести к частичному затвердеванию протеза и, следовательно, некачественному физико-химическому качеству.

Белая форма

Процесс получения первого протеза требуемой формы является простым, но в то же время очень деликатным: как только будет достигнута оптимальная степень затвердевания, смешанную смолу помещают в гипсовую пресс-форму так, чтобы она заполнила все ее части, затем форму изолируют, колбу закрывают и зажимают на определенное время с точным заданным давлением.

Полимеризация

Термический процесс полимеризации заключается в помещении колбы с пресс-формой и смолой в специальный контейнер под давлением, заполненный водой, в котором создаются очень высокие температура и давление на заданное время (несколько часов). После этой обработки химические свойства акриловой смолы меняются, она приобретает типичную пастообразную консистенцию и  твердость, сходную с той, что имеет стекло, сохраняя при этом очень высокую механическую прочность и оставаясь небьющейся. Если отверждение выполнено правильно, метакрилат высвобождает в атмосферу все потенциально раздражающие вещества и становится полностью инертным и биосовместимым, что позволяет избежать всякого риска сенсибилизации тканей или контактной аллергии.

Отделка белой формы и пигментация

После удаления колбы из устройства полимеризации белая форма освобождается от шлака, образовавшегося в ходе обработки, и идеально полируется. Только тогда, когда поверхность будет идеальной, она окрашивается путем нанесения кистью растительных красителей с контролем каждого оттенка радужки и склеры с помощью централизованной фотографической системы, которая сохраняет фотографические снимки всех случаев установки протезов каждого пациента.

Завершение с использованием прозрачной смолы и повторная полимеризация

Только что окрашенная белая форма сушится на воздухе, а затем покрывается слоем прозрачного метакрилата с использованием процедуры, сходной с начальной обработкой белой формы. Таким образом, прозрачная смола тщательно распределяется внутри пресс-формы, где уже находится белая форма, и снова полимеризуется с измененными параметрами времени и давления для получения абсолютно прозрачной поверхности без примесей и замутненных участков.

Отделка протеза и заключительная полировка

После полимеризации прозрачной смолы протез уже приобрел свою окончательную форму, и с этого момента начинает процесс отделки и окончательной полировки. Отделка осуществляется путем шлифовки поверхностей микрофрезами с постепенно уменьшающейся зернистостью до достижения идеально ровной поверхности без дефектов. По завершении этой операции осуществляется зеркальная шлифовка внутренней, внешней поверхностей и края, которые должны быть гладкими, однородными и без царапин, напоминая стекло. Наличие царапин, порезов, вмятин и других неровностей быстро приведет к тому, что в них будут скапливаться колонии бактерий, опасные для здоровья пациента и переносимости протеза.

Дезинфекция и обеззараживание готового протеза

По завершении процесса изготовления глазной протез должен стерилизоваться до установки пациенту. Протез погружают в ванну, содержащую процент «активного кислорода» (надуксусной кислоты), растворимого в воде вещества с высокой бактерицидной способностью, которое показано для обеззараживания и дезинфекции высокого уровня микрохирургических инструментов в условиях больниц, медицинских и стоматологических лабораторий.

Препарат активируется с помощью ультразвуковой мешалки и выполняет следующие функции:

1. Дезинфицирующее средство широкого спектра и высокой скорости действия

2. Разрушитель материала с содержанием макромолекулярного белка, липидов и углеводов, который часто осаждается на поверхности медицинских и хирургических устройств

3. Моющее средство

По завершении цикла стерилизации глазной протез готов для установки пациенту.

Как создается косметическая оболочка?

Прежде чем описывать изготовление косметической оболочки, напомним, что цель протезирования — не только покрытие луковицы, но также и подвижность оболочки, сохранение функциональности глазных век и, в более общем плане, восстановление адекватного психологического состояния после инвалидизирующей травмы.

Спереди косметическая оболочка похожа на глазной протез, но если смотреть на нее в профиль, становится ясно, что это сетчато-роговичная контактная линза: ее диаметр составляет около 22 мм. Косметическая оболочка изготавливается с помощью высокоточного токарного и полировочного оборудования, которое обычно используется для производства жестких контактных линз. Это связано с тем, что она должна устанавливаться на луковицу, которая, хотя зачастую является незрячей, все еще имеет некоторую чувствительность, внутренний метаболизм и собственную подвижность. В случаях, когда луковица все еще имеет даже остаточную функцию зрения, косметическая оболочка может изготавливаться с центральным диоптром, позволяющим видеть, как самая настоящая контактная линза.

Толщина косметической оболочки рассчитывается относительно объема глазного яблока: в случае нормального размера толщина может быть до нескольких десятых долей миллиметра, а в случаях серьезных субатрофий или тяжелого микрофтальма толщина в центре оболочки может достигать нескольких миллиметров. В любом случае акриловая смола (ПММА) позволяет адаптировать и изменять толщину и форму оболочки несколько раз и без ограничений, за исключением тех, которые связаны с тяжестью причиненного вреда. Типичные показания для установки этого протеза:

• Посттравматическая атрофия луковицы
• Роговично-склеральная травма
• Врожденный микрофтальм или врожденная гипоплазия (в том числе с остаточной зрительной способностью)
• Микрофтальм в результате ретинопатии недоношенных детей
• Эвисцерация глазного яблока с имплантатом
• Одонто-кератопротез

Установка осуществляется методом контактной линзы «матрица» и состоит из трех этапов:

Изготовление прозрачной склерной оболочки из ПММА с толщиной, обратно пропорциональной диаметру глазного яблока, которая выполняет функцию «матрицы» для дальнейших изменений. Матричная линза изготавливается из заготовки из прозрачного метакрилата, которая обрабатывается на автоматическом станке для контактных линз до получения нужных изгибов и полируется с помощью оптической полировочной машины.

Контроль прозрачной оболочки на глазном яблоке посредством осмотра во флуоресцеине, абсолютно инертной и безболезненной контрастной жидкости, минимальное количество которой помещается с помощью одноразовой полоски в свод нижнего века или непосредственно на оболочку, где смешивается со слезами. Затем она освещается лампой Вуда, позволяющей лучше видеть зоны контакта линзы с глазным яблоком и пути оттока слезной жидкости из роговичной камеры наружу.

На основании осмотра во флуоресцеине выполняются изменения изгиба прозрачной оболочки, необходимые для получения профиля, который лучше подходит к глазному яблоку. Затем изготавливается косметический оболочечный протез с такими же изгибами, как и у матричной линзы, но полностью окрашенный, как самый настоящий глазной протез.  Переносимость и эстетический результат косметической оболочки, достигаемые с помощью этого метода, почти всегда удовлетворительны и, в любом случае, превосходят старый метод отпечатка или слепка с луковицы.

Конструкционные характеристики косметической оболочки

Роговичный изгиб, создаваемый на внутренней поверхности оболочки, представляет собой камеру, специально разработанную для того, чтобы избежать контакта с роговицей и гарантировать постоянный приток слезной пленки, предотвращая негативное воздействие на уровне сосудов перилимбарной зоны и обеспечивая правильную оксигенацию роговицы. Таким образом, отсутствие контакта с роговицей позволяет избежать всякого риска истирания эпителия.

Антиприсосочные отверстия представляют собой мельчайшие калиброванные сквозные отверстия, которые гарантируют приток, насыщающий кислородом слезную пленку, и предотвращают появление так называемого «эффекта присоски», который может вызвать явления роговичной аноксии, приводящего к гиперемии конъюнктива глазного яблока и ухудшению переносимости.

Осевая балансировка достигается с помощью профиля, который обеспечивает асимметричное распределение толщины и, следовательно, массы оболочки (минимальная толщина в верхней и максимальная в нижней части). Таким образом достигается «эффект воронки», который гарантирует то, что оболочка всегда будет повернута в нужном положении.

Децентрализация кривизны роговицы — это смещение внутреннего оптического изгиба в сегменте, соответствующем положению роговицы на глазном яблоке, когда она не является ортофорическим (это состояние часто присутствует при субатрофии глазного яблока и врожденном микрофтальме). Смещение изгиба достигается путем шлифования и последующей эксцентрической полировки с помощью алмазных инструментов, специально разработанных для нашей лаборатории. Этот технологический метод позволяет избежать случайного контакта между роговицей и оболочкой, который в противном случае был бы неизбежен при нормальных движения луковицы.

Как создается эпитез?

Эпитез — это лицевой протез, изготовленный из медицинского силикона, который предназначен для замены крупных частей лица, таких как орбита (глаз вместе с веками), ушная раковина, наружная носовая пирамида, или других частей шейно-головного отдела. Он изготавливается и устанавливается для ортопедической реабилитации после разрушающих хирургических операций, таких как экзентерация глазницы, хирургическая резекция внешней носовой пирамиды, ушной раковины или других частей лица, а также в случаях врожденных или травматических дефектов.

Помимо эстетического вида, установка эпитеза в некоторых случаях улучшает функции жизнедеятельности, такие как дыхание, жевание и голосообразование (часто реконструкция твердого неба позволяет пациенту снова начать говорить, что в противном случае невозможно). Не стоит недооценивать важное положительное психологическое воздействие на пациента: человек, перенесший обширное разрушение лица, всегда испытывает значительное ухудшение качества повседневной жизни, и установка эпитеза является эффективным решением и этой проблемы. Сегодня для создания эпитеза используются такие материалы как акриловая смола и медицинский силикон.

 Когда эпитез является единственным решением?

• Когда пластическая хирургия более невозможна
• Когда состояние здоровья пациента не позволяет ему перенести операцию
• Когда существует серьезное подозрение на наличие рецидивов опухолей
• Когда пациент перенес радиотерапию, которая привела к ухудшению качества тканей
• Когда пациент отказывается от повторной операции

1. Взятие отпечатка:

Отпечаток — это слепок, который воспроизводит операционную впадину, которую необходимо закрыть, и изготавливается из полужидкого медицинского силикона, который при комнатной температуре на носится на операционный сегмент и на окружающие и смежные участки. После отвердевания отпечаток используется в качестве матрицы для получения гипсовой модели для следующего этапа обработки. Если отпечаток включает все лицо, дыхание пациента обеспечивается с помощью трубки, вставленной в нос или в рот.

2. Моделирование жесткой базы из воска:

После создания гипсовой модели изготавливается жесткое основание из акриловой смолы, которое меряется на пациента и модифицируется моделированием добавляемого воска, что дает возможность изменять форму бесконечное число раз. В случае экзентерации глазницы на этом этапе в веко вставляется ранее изготовленный глазной протез. Затем создаются все необходимые поверхностные характеристики, такие как морщины, кожные складки, родинки и т. д.

3. Модель из силикона и пигментация базы:

Окончательную модель из жесткой смолы помещают в форму, куда заливается гипс, который после отверждения наполняется медицинским силиконом для эпитеза и вставляется в муфельную печь (металлический контейнер под давлением), затем помещается в печь полимеризации. По завершении горячей полимеризации модель из силикона отделывается и окрашивается. Пигментация эпитеза выполняется как для смолы, так и для силикона с использованием специальных красителей, и после достижения желаемого эффекта эпитез снова примеряется на пациента, чтобы проверить, не подвергся ли материал изменениям в ходе тепловой обработки. На этом этапе наносятся вены из шелка, которые интегрированы в этот же силиконовый материал.

4. Окрашивание поверхностей::

Этот этап выполняется непосредственно на пациенте, так как он заключается в создании всех особенностей поверхности кожи (родинок, пятен, капилляров). Когда пигментация закончена, необходимо нанести слой прозрачного медицинского силикона для защиты пигмента от внешних воздействий и воды. По завершении этой операции на глазной протез наносятся ресницы.

5. Установка эпитеза на пациента::

Существуют различные системы крепления или фиксации эпитеза к операционной впадине, которые обычно выбираются в зависимости от характеристик внутренних тканей и тканей, окружающих пораженный сегмент.

Системы фиксации:

• Биосовместимая медицинская мастика: самый распространенный, простой, дешевый и наиболее приемлемый для пациента способ, за счет которого пациент может легко надевать и снимать эпитез. Этот метод сам по себе является инертным, не вызывает каких-либо осложнений инфекционного или дегенеративного типа и может применяться без противопоказаний.

• Механическое крепление: крепление к очкам, которые используются в качестве опоры, было первым методом фиксации, который использовался несколько десятков лет назад. В настоящее время он используется только в редких случаях, когда нельзя использовать медицинский клей или костно-интегрированные имплантаты.

• Непосредственное крепление: крепление протеза к операционному поражению вблизи возможных подрезов является механически функциональным, но редко применяемым решением, поскольку редко имеются тканевые структуры подходящих размеров и механического качества.

• Крепление с помощью оссеоинтегрированных имплантатов: хирургическая техника, предполагающая вставку имплантатов с титановыми винтами (опор), которые должны быть установлены лицевым хирургом и на которые устанавливается эпитез, оснащенный соответствующими креплениями. Основное преимущество этого метода заключается в возможности гарантировать удовлетворительное с эстетической точки зрения решение посредством использования хирургической техники, но он не всегда прост в реализации. Противопоказания включают необходимость наличия кости достаточного количества и консистенции, которое позволило бы закрепить имплантаты, а также сама установка, которая направлена только на устранение эстетических, а не функциональных недостатков. К основным осложнениям относятся отсутствие остеоинтеграции имплантата, постоянное отставание протеза и инфицирование участков вокруг него, особенно у пациентов очень пожилого возраста, истощенных пациентов или пациентов, которые не могут обеспечить достаточную гигиену ран до и после хирургического заживления.

DALPASSO S.r.l. занимается изготовлением лицевых эпитезов с 1958 года и с тех пор выделяет ресурсы и инвестирует в исследования новых материалов и разработку новых методов полимеризации и установки протезов пациенту.

Компания DALPASSO S.r.l. постоянно выделяет средства на обучение персонала, посещение курсов дальнейшего обучения медицинских работников и проводит научные исследования в сотрудничестве с ведущими клиниками челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии и пластической хирургии.