Нижеподписавшийся *
Место рождения *
Дата рождения (дд/мм/гггг) *
Место проживания *
Адрес *
по электронной почте *
что является носителем глазного протеза, установленного в фирме Dalpasso s.r.l. с главным офисом по адресу: Reggio Emilia, via Turri n. 10 *
ДАНЕТ
что знает об ответственности за предоставление ложных сведений *
что проинформирован фирмой Dalpasso s.r.l. о нормах, регулирующих обработку конфиденциальных данных в соответствии с законодательным постановлением 196/2003 Италии *
освобождая фирму Dalpasso s.r.l. от всякой ответственности в отношении данного запроса *
получить копию цифровых фотографических снимков, сделанных и хранящихся в архивах на магнитных носителях в фирме Dalpasso s.r.l.
Даты фотографических снимков: *
Для этого нижеподписавшийся выбирает следующий носитель требуемых изображений:
Компакт-диск с отправкой по почте за счет получателя *
Отправка по электронной почте на адрес: *
В ближайшее время отправлю фотокопию удостоверения личности лица, направляющего запрос: *
по факсупо электронной почтеобычной почтой
Нижеподписавшийся принимает к сведению уведомление в соответствии со ст. 13 законодательного постановления 196/2003 Италии и дает согласие на обработку своих персональных данных для указанных целей и их передачи заявленным субъектам для указанных целей.
Даю согласие:
