Je soussigné(e) *
Né(e) à *
le (jj/mm/aaaa)*
Résidant à *
Adresse *
Courriel*
être porteur d'une prothèse oculaire appliquée dans un centre de la société Dalpasso S.r.l. établie à Reggio Emilia, via Turri n°10 *
OUINON
être au courant des sanctions encourues contre toute personne fournissant de fausses données ou informations *
être informé par Dalpasso S.r.l sur les normes qui régissent le traitement des données sensibles conformément au décret législatif italien 196/2003 *
j'exonère Dalpasso S.r.l de toute responsabilité quant à la présente demande *
L'envoi de la copie des images photographiques numériques prises et conservées dans les archives magnétiques de l'entreprise Dalpasso S.r.l.
Dates des clichés photographiques: *
A cette fin, je soussigné(e) choisi le support suivant pour les images demandées:
CD Rom à envoyer par courrier postal, frais d'envoi à la charge du destinataire *
Envoi par courrier électronique à l'adresse courriel suivante: *
Je m'engage à fournir rapidement la photocopie d'un document d'identité du requérant par: *
FaxCourrielCourrier postal
Je soussigné(e) prends acte des informations en vertu de l'article 13 du Décret législatif italien 196/2003, et consens au traitement de mes données personnelles aux fins indiquées ainsi qu'au fait qu'elles puissent faire l'objet de communication aux entités et aux fins déclarées.
J'autorise:
