El abajo firmante *
Nacido en *
el (dd/mm/aaaa) *
Residente en *
Dirección *
E-mail*
ser portador de una prótesis ocular aplicada en la empresa Dalpasso s.r.l. con sede en Reggio Emilia, via Turri n.º 10
SÍNO
ser conocedor de las sanciones previstas para quien facilite datos o informaciones falsas *
haber sido informado por Dalpasso s.r.l. sobre las normas que regulan el tratamiento de datos sensibles en cumplimiento del D.Leg. italiano 196/2003 *
y exime a Dalpasso s.r.l. de toda responsabilidad en mérito a la presente solicitud *
Que se le envíe una copia de las imágenes fotográficas digitales tomadas y conservadas en los archivos magnéticos de la empresa Dalpasso s.r.l.
Fechas de las tomas fotográficas: *
A tal fin el abajo firmante elige que las imágenes solicitadas se envíen en el siguiente soporte:
CD Rom, que deberá enviarse mediante correo postal con gastos a cargo del destinatario *
Envío mediante correo electrónico a la siguiente dirección: *
Transmitiré lo antes posible la fotocopia de un documento de identidad del solicitante por: *
FaxE-mailServicio de correo postal
El abajo firmante declara conocer la política de privacidad de acuerdo con el art. 13 del DLeg. 196/2003 italiano, y autoriza el tratamiento de sus datos personales para los fines indicados así como el envío de comunicaciones para los fines declarados.
Autorizo:
