¿Cómo nace una prótesis ocular?

Antes de describir las fases de fabricación de una prótesis ocular, recordamos que la finalidad de la aplicación protésica no es solo cubrir o sustituir el globo ocular, sino también la movilidad de la prótesis, el mantenimiento de la funcionalidad palpebral y, más en general, el restablecimiento de una condición psicológica adecuada tras el trauma de la pérdida de un ojo.
La aplicación protésica está diseñada para obtener estos resultados y combatir la pérdida de elasticidad de los tejidos debida al envejecimiento. La resina acrílica (PMMA) permite adaptar y modificar la forma de la prótesis varias veces y sin limitaciones, excepto las impuestas por la gravedad de la pérdida sufrida. Desde un punto de vista estrictamente morfológico, los objetivos de la aplicación protésica son los siguientes:

• Mantener el volumen de la cavidad anoftálmica
• Reducir el enoftalmo (surco tarsal superior)
• Restablecer el desplazamiento y los movimientos palpebrales

El modelo de cera

Después de haber tomado los parámetros de la cavidad anoftálmica se pasa a la primera fase de la fabricación de la prótesis: el modelo de cera, que se obtiene aportando las modificaciones al modelo de base en resina mediante cera rosada para modelado, calentada y modelada manualmente hasta obtener la forma deseada.

El molde de yeso

Después de haber obtenido la forma definitiva del modelo y de haberlo pulido perfectamente para eliminar toda irregularidad superficial, se prepara el yeso líquido que servirá para crear el molde. El yeso es una mezcla especial para moldes médicos, sin impurezas y formada por millones de microgránulos del mismo tamaño para evitar que se formen burbujas de aire e irregularidades. Una vez realizada la colada del yeso en el molde se procede a la vibración mecánica durante un tiempo preestablecido para facilitar la salida de las posibles burbujas de aire.

Empaquetado de la resina blanca

Una vez realizado el molde de yeso que reproduce la forma de la prótesis que queremos obtener, se pasa a preparar la resina acrílica que rellenará el molde: esta operación se llama “empaquetado” y consiste en mezclar el polímero en polvo y el monómero líquido en proporciones absolutamente precisas. Un error en la mezcla podría ocasionar la parcial polimerización de la prótesis y, por consiguiente, una mala calidad físico-química.

La forma bianca

El procedimiento para obtener la primera prótesis de la forma deseada es simple pero también muy delicado: la resina recién empaquetada, una vez alcanzado el grado de dureza óptimo, se coloca en el molde de yeso hasta que lo ocupe completamente. Seguidamente el molde se aísla, la mufla se cierra y se realiza el prensado a una presión preestablecida y durante un tiempo preciso.

La polimerización

El proceso térmico de polimerización consiste en introducir el grupo mufla-molde-resina en un recipiente a presión lleno de agua que alcanza una temperatura y presión muy altas, durante un tiempo preestablecido (algunas horas). Este proceso cambia las características químicas de la resina, que pierde su consistencia pastosa y adquiere una dureza similar a la del cristal, pero mantiene una altísima resistencia mecánica e  infrangibilidad. Si la polimerización se realiza correctamente, el metacrilato libera en la atmósfera todas las sustancias potencialmente irritantes y se vuelve completamente inerte y biocompatible, evitando así todo riesgo de sensibilización de los tejidos o alergia por contacto.

El acabado de la forma blanca y la pigmentación

Tras haber retirado la mufla del polimerizador, se retiran las rebabas y otros restos de la forma blanca y se pule perfectamente la superficie. Solo cuando la superficie es perfecta se  pinta aplicando con un pincel colores vegetales. Todos los matices del iris y de la esclerótica se comprueban en el sistema fotográfico centralizado que contiene las imágenes fotográficas de todas las aplicaciones de cada paciente.

El acabado con resina transparente y la segunda polimerización

La forma blanca recién pintada se seca en aire atmosférico y se recubre con una capa de metacrilato transparente, con un procedimiento similar al inicial para crear la forma blanca. La resina transparente se distribuye cuidadosamente dentro del molde con la forma blanca ya en su interior, ahora se realiza la segunda polimerización a una presión y durante un tiempo modificados para obtener una superficie perfectamente transparente, sin impurezas ni opacidades.

El acabado de la prótesis y el pulido definitivo

Terminada la polimerización de la resina transparente la prótesis ya tiene su forma definitiva: ahora empieza el proceso de acabado y pulido final. El acabado se realiza alisando la superficie mediante microfresadoras con granulometría cada vez más fina, hasta obtener una superficie perfectamente lisa y sin imperfecciones. Finalizada esta operación se pulen a espejo tanto la superficie interna como la externa y el borde, hasta obtener una lisura y un aspecto uniforme y sin arañazos, similares al cristal. Las pequeñas irregularidades tales como arañazos, incisiones o mellas pronto se convertirían en sede ideal para la acumulación de colonias bacterianas, peligrosas para la salud del paciente y para la tolerabilidad de la prótesis.

La desinfección y descontaminación de la prótesis acabada

TTerminado el proceso de fabricación, la prótesis ocular debe esterilizarse antes de aplicarla en el paciente. La prótesis se sumerge en un baño con un porcentaje de “oxígeno activo” (ácido peracético), una sustancia hidrosoluble de alto poder germicida, indicada para la descontaminación y desinfección de alto nivel de dispositivos médico-quirúrgicos en hospitales y en ambulatorios médicos y odontológicos.

El preparado se activa mediante un agitador ultrasónico y cumple las siguientes funciones:

1. Desinfectante de amplio espectro de acción y de eficacia rápida

2. Disgregante e material macromolecular proteico, lipídico y glucídico que se suele depositar en la superficie de los dispositivos médico-quirúrgicos.

3. Detergente

Terminado el ciclo de esterilización, la prótesis ocular está lista para ser aplicada en el paciente.

¿Cómo nace una cascarilla cosmética?

Antes de describir las fases de fabricación de una cascarilla o concha cosmética, recordamos que la finalidad de la aplicación protésica no es solo cubrir el globo ocular, sino también la movilidad de la cascarilla, el mantenimiento de la funcionalidad palpebral y, más en general, el restablecimiento de una condición psicológica adecuada tras el trauma.

Vista de frente la cascarilla cosmética es similar a una prótesis ocular, pero si la miramos de perfil es evidente que es una lente de contacto esclerocorneal: su diámetro es de unos 22 mm. La cascarilla cosmética se realiza con tornos y pulidoras de precisión, herramientas que normalmente se utilizan para fabricar lentes de contacto rígidas. El motivo es porque debe aplicarse sobre un globo ocular generalmente ciego pero que aún conserva cierta sensibilidad, un metabolismo interno y movimientos propios. En aquellos casos en los que el globo ocular aún tiene alguna funcionalidad visual, la cascarilla cosmética puede realizarse con un dioptrio central para permitir la visión, como si de una lente de contacto se tratara.

El grosor de la cascarilla cosmética se diseña en función del volumen del globo ocular: si tiene un tamaño normal el grosor puede ser incluso de pocas décimas de milímetro, mientras que en los casos de graves subatrofias o microftalmias severas, el grosor en el centro de la cascarilla puede llegar a ser de algunos milímetros. En cualquier caso, la resina acrílica (PMMA) permite adaptar y modificar el grosor y la forma de la cascarilla varias veces y sin limitaciones, excepto las impuestas por la gravedad de la pérdida sufrida. Esta aplicación protésica está indicada en los siguientes casos:

• Atrofia postraumática del globo ocular
• Herida corneoescleral
• Microftalmia congénita o hipoplasia congénita (también con residuo visual)
• Microftalmia por Retinopatía del prematuro
• Evisceración del globo ocular con implante
• Odonto-queratoprótesis

La aplicación se realiza con el método de la lente de contacto “matriz” y consta de tres fases:

Realización de una cascarilla escleral transparente de PMMA de grosor inversamente proporcional al diámetro del globo ocular que hace de “matriz” para las siguientes impresiones. La lente matriz se obtiene de una forma preliminar de metacrilato transparente que se trabaja con el torno automático para contactología hasta obtener la curvatura deseada, y luego se pule con una pulidora óptica.

Control de la cascarilla transparente sobre el globo ocular con test de fluoresceína, un líquido de contraste absolutamente inerte que se aplica con tiras de un solo uso impregnadas en el fórnix del párpado inferior o directamente en el globo ocular, y que se mezcla con las lágrimas. Seguidamente se ilumina con una lámpara de Wood para destacar las zonas de contacto de la lente con el globo ocular y las vías de salida del líquido lagrimal desde la cámara corneal hasta el exterior.

Basándose en el test de fluoresceína se aportan a la cascarilla transparente las modificaciones de curvatura necesarias para obtener el perfil más adecuado para el globo ocular, y luego se realiza una cascarilla cosmética con las mismas curvaturas que la lente matriz pero pintada en su totalidad, como si fuera una prótesis ocular propiamente dicha. La tolerabilidad y el resultado estético de la cascarilla cosmética que se obtienen con este método casi siempre son muy satisfactorios y, en cualquier caso, siempre son mejores que los obtenidos con el viejo método de la toma de impresión del globo ocular.

Características de fabricación de la cascarilla cosmética

La curvatura corneal practicada en la superficie interna de la cascarilla es una cámara de protección estudiada para evitar el contacto con la córnea. Garantiza el constante flujo de la película lagrimal, evita episodios de sufrimiento de los vasos perilímbicos y asegura la correcta oxigenación corneal. De este modo, al no estar la cascarilla en contacto con la córnea, se evita cualquier riesgo de abrasión del epitelio.

Los orificios “antiventosa” son minúsculas perforaciones calibradas pasantes que aseguran el flujo de oxigenación de la película lagrimal e impiden que se forme el llamado “efecto ventosa”, que puede ocasionar anoxia corneal con la consiguiente hiperemia de la conjuntiva bulbar y disminución de la tolerabilidad.

El equilibrado axial, obtenido por medio de un perfil que prevé la distribución asimétrica del grosor y, por consiguiente, del peso de la cascarilla (grosor mínimo en la parte superior y máximo en la inferior). De este modo se obtiene un “efecto lastre” que asegura la constante orientación de la cascarilla en la posición deseada.

El descentramiento de la curvatura corneal es la traslación de la curvatura óptica interna en el cuadrante correspondiente a la posición de la córnea sobre el globo ocular cuando la misma no es ortofórica, condición que a menudo está presente en la subatrofia del globo ocular y en la microftalmía congénita. La traslación de la curvatura se realiza mediante torneado y sucesivo pulido excéntrico con herramientas diamantadas diseñadas exclusivamente para nuestro laboratorio. Gracias a esta tecnología se evita el contacto fortuito de la córnea con la cascarilla cosmética, que de otro modo sería inevitable durante los movimientos del globo ocular.

¿Qué es y cómo nace una epítesis?

Una epítesis es una prótesis facial de silicona de tipo médico y tiene la finalidad de sustituir grandes partes de la cara, como la órbita (ojo con párpados), el pabellón auricular, la pirámide nasal externa u otras partes de la zona cabeza y cuello. Se fabrica y aplica en la rehabilitación protésica después de intervenciones quirúrgicas destructivas como la exenteración orbitaria, la resección quirúrgica de la pirámide nasal externa, del pabellón auricular o de otras partes del rostro, o también por causas congénitas o traumáticas.

Además del aspecto estético, la aplicación de epítesis en algunos casos mejora la funcionalidad de actividades vitales como la respiración, la masticación y la fonación (a menudo la reconstrucción del paladar duro permite al paciente volver a hablar, hecho que de otro modo sería imposible). No se puede subestimar el importante impacto psicológico positivo para el paciente: quien ha sufrido una vasta destrucción del rostro siempre tiene un grave déficit en la calidad de su vida cotidiana, y la aplicación de epítesis es una válida solución también en este sentido. Actualmente los materiales más empleados para fabricar epítesis son la resina acrílica y la silicona de tipo médico.

 ¿Cuándo la epítesis se convierte en una elección obligada?

• Cuando la cirugía plástica reconstructiva no puede efectuarse
• Cuando las condiciones de salud del paciente no son idóneas para una intervención quirúrgica
• Cuando existe una fundada sospecha de recidivas tumorales
• Cuando el paciente ha sufrido radioterapia con el consiguiente deterioro de la calidad de los tejidos
• Cuando el paciente rechaza someterse a otra intervención

1. Toma de la impresión::

La impresión es el modelo que reproduce la brecha operatoria que se quiere cerrar, se realiza con silicona de tipo médico semifluida que se esparce a temperatura ambiente en el cuadrante operatorio y en las zonas limítrofes y contralaterales. Una vez solidificada, la impresión se utiliza como matriz para obtener un modelo de yeso para la siguiente fase de fabricación. En los casos en los que la impresión abarque todo el rostro, la respiración del paciente debe asegurarse mediante un tubo situado en la nariz o en la boca.

2. Modelado en cera de la base rígida:

Una vez obtenido el modelo de yeso se realiza una base rígida de resina acrílica que se prueba en el paciente y se modifica con modelado de cera añadida, de manera que se pueda cambiar la forma un número indefinido de veces. En los casos de exenteración orbitaria, en esta fase se coloca la prótesis ocular antes realizada en la rima palpebral. A continuación se realizan todas las caracterizaciones superficiales necesarias, como arrugas, pliegues cutáneos, lunares, etcétera.

3. Modelo de silicona y pigmentación de base::

El modelo de resina rígida definitivo se coloca en el molde, se realiza la colada de yeso que, una vez fraguado, se llena con silicona de tipo médico para epítesis y se introduce en una mufla (contenedor metálico a presión), para luego pasar al horno polimerizador. Terminada la polimerización en caliente se procede al acabado y pintado del modelo de silicona. La pigmentación de la epítesis se realiza tanto para la resina como para la silicona con colores específicos y, una vez obtenido el efecto deseado, la epítesis se vuelve a probar en el paciente para comprobar que el material no haya sufrido alteraciones durante el proceso térmico. Durante esta fase se aplican las venas de seda que se integran en el material de silicona.

4. Pigmentación de la superficie::

Esta fase consiste en pintar todas las características superficiales de la piel (lunares, manchas, capilares), y se realiza directamente en el paciente. Cuando la pigmentación ha terminado se aplica una capa de silicona de tipo médico transparente para proteger el pigmento de los agentes externos y del agua. Finalizada esta operación se aplican las cejas en la prótesis ocular.

5. Aplicación de la epítesis en el paciente:

Existen diferentes sistemas de anclaje o fijación de la epítesis en la brecha operatoria y, por lo general, se eligen dependiendo de las características de los tejidos internos y circundantes al cuadrante interesado.

Sistemas de fijación:

• Adhesivo médico biocompatible: es el sistema más utilizado, el más simple, el menos costoso y el mejor aceptado por el paciente, el cual puede aplicar y retirar la epítesis con gran facilidad. Es un método inerte que no conlleva ninguna complicación de tipo infeccioso o degenerativo y puede aplicarse sin ninguna contraindicación.

• Anclaje mecánico: el anclaje a un armazón de anteojos usado como soporte fue la primera técnica de fijación utilizada hace algunas decenas de años. Actualmente se utiliza solo en casos raros, cuando no se puede utilizar el adhesivo médico o los implantes osteointegrados.

• Anclaje directo: el anclaje de la epítesis a la brecha operatoria cerca de posibles oquedades es una solución mecánicamente funcional pero que raramente puede aplicarse, dado que es difícil disponer de estructuras tisulares de dimensiones y cualidades mecánicas adecuadas.

• Fijación con implantes osteointegrados: es una técnica quirúrgica que consiste en la colocación de implantes con tornillos de titanio (fixtures), sobre los cuales se aplica la epítesis con los correspondientes elementos de enganche. La colocación de los implantes la realiza un cirujano maxilofacial. La principal ventaja de este método radica en que se puede asegurar un resultado estético satisfactorio mediante una técnica quirúrgica, pero que no siempre es sencilla. Las contraindicaciones son que se necesita una adecuada cantidad y consistencia ósea para el anclaje de los implantes y también las limitaciones de la aplicación, ya que restablece déficits principalmente estéticos y no funcionales. Las principales complicaciones pueden ser una falta de osteointegración del implante, la continua separación de la prótesis y las infecciones periimplantarias, especialmente en pacientes muy ancianos, deteriorados o incapaces de mantener una higiene suficiente de las heridas antes y después de la cirugía.

DALPASSO S.r.l. realiza epítesis faciales desde 1958 y, desde entonces, dedica recursos e invierte en la investigación de nuevos materiales y en el desarrollo de nuevas técnicas de polimerización y aplicación en el paciente.
DALPASSO S.r.l. desde siempre ha destinado recursos en la formación del personal y en la participación en cursos de actualización médica, y lleva a cabo estudios científicos en colaboración con las principales clínicas Maxilofaciales, de Otorrinolaringología y de Cirugía plástica.