Il sottoscritto *
Nato a *
il (gg/mm/aaaa) *
Residente a *
Indirizzo *
E-mail*
di essere portatore di una protesi oculare applicata presso la ditta Dalpasso s.r.l. con sede in Reggio Emilia, via Turri n. 10 *
SINO
di essere al corrente delle sanzioni comminabili a carico di chi fornisce dati o generalità false *
di essere stato informato da Dalpasso s.r.l. in merito alle norme che regolano il trattamento dei dati ?sensibili? in ottemperanza al D.Lgs. 196/2003 *
esonerando Dalpasso s.r.l. da qualsivoglia responsabilità in merito alla presente richiesta *
Che gli venga inviata una copia delle immagini fotografiche digitali scattate e conservate negli archivi magnetici dell'azienda Dalpasso s.r.l.
Date degli scatti fotografici: *
A tale scopo il sottoscritto opta per il seguente supporto delle immagini richieste:
CD Rom da inviare tramite servizio postale con spese a carico del destinatario *
Invio tramite posta elettronica all'indirizzo email: *
Trasmetterò al più presto la fotocopia di un documento di identità del richiedente via: *
FaxE-mailServizio postale
Il sottoscritto prende atto dell'Informativa ai sensi del Regolam. UE 2016/679 e consenso al trattamento dei dati sensibili Acconsento
